Cass. crim., 24 juin 2014, n° 13-84.542

1LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant :

2Statuant sur le pourvoi formé par :

3- Mme Karine X..., épouse Y...,

4contre l'arrêt de la cour d'appel de PARIS, chambre 2-8, en date du 29 mai 2013, qui, pour homicide involontaire, l'a condamnée à six mois d'emprisonnement avec sursis, 4 000 euros d'amende, et a prononcé sur les intérêts civils ;

5La COUR, statuant après débats en l'audience publique du 13 mai 2014 où étaient présents dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Louvel, président, Mme Harel-Dutirou, conseiller rapporteur, M. Pers, conseiller de la chambre ; Greffier de chambre : M. Bétron ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire HAREL-DUTIROU, les observations de la société civile professionnelle RICHARD, avocat en la Cour, et les conclusions de M. le premier avocat général RAYSSÉGUIER ;

6Vu le mémoire produit ; Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 121-3, 221-6 du code pénal, et 593 du code de procédure pénale, défaut de motif et manque de base légale ; " en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Mme Karine X..., épouse Y...coupable d'homicide involontaire et l'a, en conséquence condamnée à la peine de six mois d'emprisonnement assortie d'un sursis simple et 4 000 euros d'amende ;

7" aux motifs que, sur les causes du décès de l'enfant Yanis Z..., il sera tout d'abord rappelé, à titre liminaire, et comme le tribunal l'a d'ores et déjà exactement relevé, qu'il est constant que Yanis Z..., né en état de mort apparente-ayant en effet présenté un Apgar à 0/ 10- décédait de façon certaine, à un jour de vie, le 5 avril 2005, à l'issue d'une césarienne pratiquée trop tardivement, soit, en l'espèce, le 4 avril 2005, à 13 h 10, et des suites d'une souffrance foetale aiguë, avec atteinte cérébrale majeure irréversible, liée à une privation d'oxygène survenue lors de l'accouchement ; qu'il était non moins justement énoncé par les premiers juges que les experts sollicités n'avaient pu déterminer avec certitude l'heure à laquelle la césarienne aurait dû être pratiquée pour permettre d'assurer la survie de l'enfant ; que le jugement retient également, et toujours à bon droit, que le décès était en revanche sans rapport aucun avec les conditions du déroulement de la grossesse de la mère de l'enfant ; qu'il est encore établi que, lors du passage de Mme A...au bloc opératoire, le 4 avril 2005, à 12 h 56, le rythme cardiaque foetal s'établissait à une valeur de 50 battements par minute ; que les examens complémentaires initialement réalisés sur la personne de Yanis Z..., dès son arrivée à l'hôpital Trousseau, en service de réanimation, avaient permis de mettre en évidence un état d'acidose métabolique majeur et un taux d'acide lactique dosé, de manière différée, à quatre heures de vie, extrêmement élevé, à 28, 5 mmol/ l, alors même que le taux est pathologique, chez le nouveau-né, au-delà de 7 mmol/ l, tous indicateurs chimiques de l'existence d'une souffrance foetale ; que le Tribunal concluait donc également à juste titre que le décès de l'enfant était ainsi exclusivement imputable aux conditions du déroulement de cet accouchement, intervenu dans des conditions difficiles ; que sur la nature et le degré de gravité de la faute susceptible d'engager la responsabilité pénale des prévenus, dans un tel contexte, il sera à cet égard et ensuite observé, que la responsabilité pénale de M. B...et de Mme X...n'est en l'occurrence équivalemment recherchée, et ne saurait donc jamais être, en tout état de cause, éventuellement retenue qu'au titre d'une faute simple, ayant en effet, et à la supposer constituée, directement induit le décès du nouveau-né Yanis Z..., sinon, contrairement en cela aux termes du jugement, comme à leurs propres et, sur ce point, communes affirmations, telles qu'énoncées par l'un comme l'autre, en leurs respectives écritures, au titre d'une faute indirecte, ayant en revanche seule dû, comme telle, être qualifiée, et donc caractérisée, voire délibérée ; qu'en effet, les fautes de négligence, dans les termes mêmes où elles sont distinctement imputées à chacun des deux prévenus, s'agissant donc tant de celle reprochée à M. B..., que de celle autrement articulée à l'encontre de Mme X...pour rechercher leur responsabilité pénale, s'entendent bien, en leur principe, d'autant de fautes simples, ou non qualifiées, car s'étant alors censément trouvées-en les tenant, à ce stade, et pour les seuls besoins du raisonnement, établies-en relation causale directe avec le décès de l'enfant ; qu'il est ainsi et dans le principe notamment admis que la responsabilité d'un médecin gynécologue-obstétricien, à raison de son abstention à intervenir en temps utile en pratiquant une césarienne nécessaire pour parvenir à obtenir un accouchement ayant seul permis de donner naissance à un enfant vivant et viable, et s'inscrivant donc précisément dans le droit fil de la problématique applicable au cas d'espèce, s'analyse en une faute simple, comme étant directement à l'origine du décès du nouveau-né ; que, ce préalable étant posé, il convient donc d'examiner à présent l'éventuelle responsabilité pénale de chacun des deux prévenus, à l'aune de ces éléments, soit, en se bornant, par suite, à rechercher s'ils se sont, l'un et l'autre, ou l'un seul d'entre eux, effectivement rendus coupables ou non d'une telle faute ; que sur la responsabilité pénale de Mme X..., épouse Y..., pour conclure également à sa relaxe, la prévenue fait essentiellement valoir qu'au moment où elle avait effectivement pris sa garde, soit à 9 h 30, la décision de poursuite du travail avait été maintenue au cours de la réunion de staff, nonobstant l'existence d'anomalies du RCF, et dans le contexte du diagnostic alors posé d'une dystocie de démarrage, chez une parturiente ayant certes par ailleurs présenté un diabète gestationnel, toutefois bien équilibré, et aussi une hypertension artérielle labile, mais également traitée, sans qu'elle puisse donc être tenue pour responsable de la prise en charge effectuée par l'équipe de nuit, non plus que de la décision du staff, toutes deux antérieures à sa prise de garde, alors même, selon elle, qu'à partir de 9 h 30, il n'existait plus de dystocie, puisque la dilatation du col utérin avait progressé normalement, et traduisait l'évolution du foetus dans le bassin, qu'entre 9 h 30 et 12 h 53, le RCF avait ensuite évolué sur un même modèle, et que c'était seulement à 12 h 53 qu'une modification profonde du rythme était observée, qui permettait de décider la réalisation d'une césarienne, alors effectuée très rapidement, sans qu'aucune faute à l'origine du décès puisse donc lui être reprochée ; que, quand bien même aucune faute n'est plus à présent retenue contre son homologue et prédécesseur, M. B..., et si tant est que la position attentiste jusqu'alors observée par l'équipe de nuit, quant à la progression du travail de Mme A...en vue de son accouchement, toujours envisagé par voie basse, ait à tout le moins été, en son principe, validée lors de la réunion de staff, que cette situation reste, pour autant, insuffisante, en soi, à exonérer définitivement Mme X...de toute éventuelle responsabilité pénale ; qu'en effet, et au contraire de M. B..., qui, n'ayant pas été informé par l'interne de garde de l'existence d'une problématique particulière présentée par Mme A..., avait dès lors légitimement pu ne pas estimer nécessaire, ni même d'ailleurs seulement utile, de se rendre au chevet de la patiente, qu'il est avéré que Mme X...devait en revanche être très présente, aux côtés de cette parturiente, auprès de laquelle il est en effet établi qu'elle s'était rendue, tant, sitôt son arrivée au service puis sa prise de fonction devenue effective au sein de celui-ci, que par la suite, et ce, à plusieurs reprises ; qu'en cet état, et alors même que la prévenue devait par ailleurs affirmer avoir pris connaissance du tracé du RCF, comme de l'entier dossier d'accouchement de Mme A..., même si elle devait ensuite affirmer ne s'être pas souvenue qu'une césarienne ait été envisagée durant la nuit, en l'absence de toute discussion particulière sur cette éventualité en réunion de staff, il n'en demeure pas moins, comme devaient à juste titre le relever les premiers juges, qu'il résulte de l'examen du dossier d'accouchement de Mme A...qu'à l'heure où l'interne, Mme C..., avait appelé M. B..., soit aux alentours de 6 h 40, une mention y figurait selon laquelle il était consigné : " réévaluation dans une heure ", et " discuter césarienne ", observation dont Mme X..., ayant consulté le dossier, avait donc bien dû prendre connaissance ; qu'il s'évince par ailleurs du dossier d'accouchement, outre du tracé du RCF-dont il n'est pas contesté qu'il devait rester constamment en place sur l'appareil-que s'étaient également manifestées, dès le début de la garde de jour, diverses anomalies répétées, étant elles-mêmes intervenues à la suite de précédentes modifications anormales, s'étant déjà produites, et, de surcroît, de manière récurrente, pour avoir été réitérées au cours de la nuit ; que Mme D..., sage-femme de l'équipe de jour, devait d'ailleurs affirmer, notamment auprès du professeur E...et du docteur F..., experts, avoir exprimé, auprès de Mme X..., son inquiétude, ou, à tout le moins, sa préoccupation, au regard d'un travail ayant certes progressé, mais toutefois très lentement, et tout en étant par ailleurs demeuré ponctué d'oscillations péjoratives du RCF, et, partant, quant à l'opportunité d'une césarienne ; que force est encore de constater qu'à 10 h 00, Mme A...se voyait poser une sonde urinaire, ayant certes permis, pour avoir vidé la vessie, d'optimiser le passage du nouveau-né, mais aussi préparer la parturiente à une éventuelle césarienne, en prévision de laquelle s'inscrivait en revanche exclusivement et sans conteste le rasage de la patiente auquel il était par ailleurs et dans le même temps également procédé, ainsi que l'intéressée devait d'ailleurs déclarer l'avoir elle-même alors compris ; qu'une expectative d'une heure était toutefois et de nouveau prévue, au vu de signes de dilatation du col utérin, ensuite de la reprise de l'administration d'ocytocique, sous la même prescription du syntocinon déjà mis en oeuvre, avant que ce délai d'une heure ne fût repoussé d'autant, et sans qu'aucune limite eût dès lors été fixée à cette expectative, s'étant ainsi poursuivie jusqu'à 12 h 50, où survenait une importante bradycardie, caractérisée par une chute à 60 battements par minute, ayant amené Mme X...à prendre aussitôt, et en extrême urgence, la décision de pratiquer une césarienne, alors réalisée sans délai, puisque l'enfant devait alors être extrait à 13 h 10 ; que le tribunal relève que la prévenue a toujours avancé comme explication, au soutien de son attentisme, et en dépit des alertes répétées du RCF, mises en exergue par les différents experts, l'absence de fiabilité de ce seul et unique moyen de contrôle de la souffrance foetale dont la maternité de la Pitié-Salpêtrière était alors dotée, outre les difficultés d'interprétation du tracé enregistré par ce dispositif ; qu'à cet égard, si les avis exprimés par les experts convergent, tant ils s'accordent en effet à reconnaître la réalité des difficultés d'interprétation du tracé du RCF, force est en revanche de constater qu'il reste pour le moins surprenant que Mme X..., dont la présence aux côtés de Mme A...est démontrée, ne se fût point enquise d'analyser, en son ensemble, un tel tracé, alors même, et d'autant plus, qu'il n'avait point été vu en réunion de staff ; qu'il est en effet établi que cet enregistrement, mis en place dès 2 h 45 et jusqu'à 13 h 50, soit pendant plus de onze heures, ne pouvait être tenu pour normal que sur la seule période de 2 h 45 à 4 h 15, selon les termes du rapport d'expertise déposé par le docteur G..., gynécologue-obstétricien ; que, si M. B..., n'ayant pas été avisé de l'émergence des difficultés étant alors déjà apparues, mais n'ayant donc été qu'ultérieurement relevées à la lecture de ce tracé, n'est en conséquence pas reprochable de ne l'avoir pas examiné, Mme X...était bien pourtant, en sa qualité de senior, responsable de l'équipe de jour, seule habile à en faire ensuite elle-même une minutieuse analyse, alors que ce tracé révélait l'association d'une tachycardie foetale, associée à un microvoltage jusqu'à 6 h 15, puis plusieurs bradycardies, ainsi que des épisodes de rythme plat à partir de 9 h 15, suivis d'autres épisodes, plus alarmants encore, jusqu'à 11 h 50, toutes anomalies précisément observées et mises en exergue par le docteur G..., expert, en son rapport, et ne s'étant donc, en réalité, nullement inscrites dans les habituelles prévisions de simples anomalies transitoires du RCF, telles que relatées et interprétées par les divers intervenants, et d'ailleurs ainsi consignées dans le dossier médical ; qu'il apparaît que la décision de procéder par voie de césarienne, ayant indéniablement relevé de la seule compétence de Mme X..., n'a pas été prise, dans un tel contexte, marqué par diverses anomalies récurrentes du tracé du RCF, et s'étant par ailleurs agi d'une grossesse n'ayant pu être considérée comme totalement normale, mais, bien plutôt, à risque, en raison, ensemble, d'une suspicion de macrosomie foetale, d'un diabète gestationnel et d'une hypertension artérielle labile, certes tous deux traités, mais aussi d'un surpoids maternel, outre d'une progression du travail n'ayant en réalité que bien peu et très lentement évolué ; que dans ces conditions, et compte tenu de ces divers paramètres, le simple diagnostic de dystocie de démarrage, tel que posé par l'équipe de nuit, avait lieu d'être révisé pour conclure, en réalité, à une dystocie dynamique, ayant dû amener Mme X...à prendre bien plus tôt, soit, sinon certes dès 6 h 30, où elle n'était alors pas elle-même de service, du moins à partir de 8 h 30, voire 9 h 00, ou bien encore 9 h 30, la décision de procéder alors, et sans plus ample expectative, par césarienne, au lieu d'attendre encore que le travail se poursuivît enfin en vue de parvenir à un accouchement par voie basse, qui d'ailleurs traînait et ne pouvait être finalisé, en raison, en réalité, d'une disproportion foeto-pelvienne, soit d'une incompatibilité entre le foetus et le bassin maternel ; qu'au demeurant, cité par le Ministère public à l'audience devant la cour, le docteur Faguer devait confirmer les termes de son premier rapport d'expertise, et, surtout, du second rapport, complémentaire, également établi par ses soins, mais, cette fois-ci, en commun avec le docteur G... et le professeur E..., en ayant notamment maintenu à la barre que la césarienne aurait dû être pratiquée, eu égard aux différents paramètres de la grossesse et au suivi du tracé du RCF, le 4 avril 2005, dès 6 h 30, voire aux alentours de 8 h 00, et, sinon, ensuite, mais dans les meilleurs délais, avec, encore à cette période, des chances raisonnables d'obtenir que l'enfant fût alors vivant et viable, avec toutefois de possibles séquelles, n'ayant en effet pu être exclues ; que Mme X...se voit donc à bon droit reprocher d'avoir failli à ses obligations, pour s'être laissée induire en erreur par les effets tardifs et mécaniques de l'administration du syntocinon, en ayant ainsi fait preuve de négligence, pour n'avoir pas appliqué les soins appropriés, eu égard à ses compétences spécialisées, au pouvoir et aux moyens dont elle disposait, faute d'avoir procédé à une lecture minutieuse du tracé du RCF, depuis sa mise en oeuvre, à 2 h 45, et pour n'avoir pas davantage repris l'ensemble des éléments spécifiques du dossier de la parturiente, en l'absence en effet, et comme devait d'ailleurs le souligner le Docteur G..., expert, en son rapport, de toute synthèse de l'ensemble des données du dossier médical de la parturiente, à laquelle il lui appartenait bien pourtant aussi de se livrer elle-même, et d'autant plus encore que celle-ci n'avait au préalable jamais été entreprise par l'équipe de nuit ; que cette faute, ayant consisté en autant de négligences, dont Mme X...devait ainsi faire preuve, et s'étant globalement traduites par son attitude attentiste, pour s'être dès lors bornée à différer l'extraction de l'enfant jusqu'à la toute dernière extrémité, devait par suite directement l'amener à prendre avec un notable retard la seule décision, ayant été non seulement utile mais étant, bien plus encore, devenue, depuis déjà longtemps, soit dès avant même sa prise de service, nécessaire, et ne s'étant donc ensuite que de plus fort imposée avec une acuité accrue, de procéder par voie de césarienne, et, par là-même, à causer la mort de l'enfant Yanis Z..., alors même que cette intervention, si elle avait été réalisée plus tôt, soit encore en temps utile, aurait raisonnablement permis d'assurer la naissance d'un enfant à tout le moins vivant et viable ; que la tardiveté de cette prise de décision, s'étant bien pourtant et depuis longtemps imposée, soit depuis 6 h 30 le matin même, tout en n'étant par suite devenue que d'autant plus urgente à mesure que le temps s'écoulait, et alors même que le tracé du RCF présentait de nouvelles anomalies, ayant par suite dû être corrélées à celles précédemment enregistrées durant la nuit, et sans que le travail eût par ailleurs réellement progressé de manière significative et tangible, nonobstant l'administration, mise en oeuvre, suspendue, puis reprise, par plusieurs fois, d'ocytocique sous la forme de syntocinon, de procéder bien plus tôt, et au plus vite, à savoir à l'issue de l'analyse que, dès sa prise de service, il lui appartenait de faire de ces différents paramètres, lui ayant en effet seule permis de parvenir à une appréhension globale des diverses données ayant alors objectivement contre-indiqué la poursuite de cet accouchement par voie basse, mais en revanche milité en faveur d'une extraction par césarienne, permet de circonscrire la seule faute simple, car néanmoins directe, alors requise pour retenir Mme X...dans les liens de la prévention ; que, sauf à n'imputer dès lors à Mme X...de n'avoir ainsi jamais commis qu'une faute simple, car en relation causale directe avec la réalisation du dommage, étant en effet, au cas d'espèce, nécessaire mais suffisante à engager sa responsabilité pénale, le jugement sera confirmé quant à la déclaration de sa culpabilité à raison des faits reprochés et exactement qualifiés, le délit d'homicide involontaire se trouvant en effet et par là-même caractérisé, en ce qui la concerne, en l'ensemble de ses éléments constitutifs ; " 1°) alors que, lorsque le lien de causalité entre la faute et le décès est seulement indirect, le délit d'homicide involontaire n'est caractérisé que si l'auteur de la faute a soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer ; que le lien de causalité entre la faute ayant consisté à avoir procédé à une césarienne avec retard et le décès de l'enfant est indirect ; qu'en décidant néanmoins que le fait d'avoir pris avec retard la décision de procéder à une césarienne constituait la cause directe du décès de l'enfant Yanis Z..., pour en déduire qu'une faute simple était de nature à engager la responsabilité pénale du docteur X..., la cour d'appel a exposé sa décision à la cassation ; " 2°) alors que tout jugement ou arrêt doit contenir les motifs propres à justifier la décision ; que l'insuffisance ou la contradiction des motifs équivaut à leur absence ; qu'en affirmant tout à la fois qu'il était particulièrement difficile d'interpréter le tracé du rythme cardiaque foetale et que le docteur X...avait commis une faute pénalement répréhensible en ne procédant pas à une analyse exacte de l'ensemble de ce tracé, la cour d'appel, s'est prononcée par des motifs contradictoires ;

8" 3°) alors que l'erreur de diagnostic ne constitue pas une faute pénale, dès lors qu'elle s'explique par la complexité et l'équivoque des symptômes, ainsi que par la difficulté de leur constatation et de leur interprétation ; qu'en décidant néanmoins que le docteur X...avait commis une faute en s'abstenant de procéder à une analyse de l'ensemble du tracé du rythme cardiaque foetale, ce qui lui aurait permis de réviser le diagnostic de dystocie de démarrage qu'avait posé l'équipe de nuit et de conclure à une dystocie dynamique, après avoir pourtant constaté que les experts étaient unanimes sur les difficultés d'interprétation de ce tracé, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ; " 4°) alors qu'en affirmant que le docteur X...avait commis une faute en ne reprenant pas l'ensemble des éléments spécifiques du dossier médical de Mme A..., sans indiquer de quel élément il serait ressorti qu'elle n'avait pas consulté ce dossier, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ; " 5°) alors que le délit d'homicide involontaire suppose l'existence d'un lien de causalité certain entre le fait reproché et le décès ; que le délit n'est pas constitué lorsque le fait reproché au médecin a uniquement fait perdre au patient une chance de survie, sans le priver de toute chance de survie ; qu'en décidant que le fait, pour le docteur X..., d'avoir omis de procéder à une analyse de l'ensemble du tracé du rythme cardiaque foetale, d'avoir commis une erreur de diagnostic et d'avoir omis de consulter le dossier de Mme A...constituait la cause du décès de l'enfant, Yanis Z..., sans constater que ces manquements auraient privé ce dernier de toute chance de survie, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision de déclarer le docteur X...coupable d'homicide involontaire " ;

9Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que Mme Isabelle A..., dont le terme de la grossesse était fixé au 18 avril 2005, et qui était suivie pour une hypertension artérielle et un diabète gestationnel, s'est rendue en raison de fortes contractions et de la rupture de la poche des eaux, le 4 avril, vers 2h15, aux urgences de la maternité de l'hôpital de la Pitié Salpêtrière où elle a été prise en charge successivement par l'équipe de nuit puis l'équipe de jour placée sous l'autorité de Mme X..., gynécologue obstétricien ; qu'au cours du travail, retardé par la lenteur de la dilatation du col de l'utérus, plusieurs anomalies du tracé du rythme cardiaque foetal ont été relevées ; qu'une césarienne a été pratiquée à 12h53 qui a permis la naissance d'un enfant en état de mort apparente et qui est décédé le lendemain d'une anoxo-ischémie gravissime post-partum ; qu'à l'issue de l'information, Mme X..., a été renvoyée du chef d'homicide involontaire devant le tribunal correctionnel qui l'a déclarée coupable ; que la prévenue a relevé appel de cette décision ; Attendu que, pour confirmer le jugement, l'arrêt prononce par les motifs repris au moyen ; Attendu que, si c'est à tort que la cour d'appel retient que la prévenue a commis une faute simple ayant causé directement le décès de l'enfant, l'arrêt n'encourt pas pour autant la censure dès lors qu'il résulte de ses constatations que, dans le cadre d'une grossesse à risque en raison des éléments spécifiques de la parturiente associés à une suspicion de macrosomie foetale, Mme X..., en ne procédant pas à une lecture minutieuse du tracé du rythme cardiaque foetal mis en place depuis 2h45 et qui révélait l'association d'une tachycardie foetale à un microvoltage, puis plusieurs bradycardies et épisodes de rythme plat, enfin des épisodes plus alarmants jusqu'à l'importante bradycardie survenue à 12h50, et en prenant tardivement la décision de procéder à une césarienne, a commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer et qui entretient un lien de causalité certain avec le décès de la victime ;

10Attendu qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a justifié sa décision ; D'où il suit que le moyen ne saurait être accueilli ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;

11REJETTE le pourvoi ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, chambre criminelle, et prononcé par le président le vingt-quatre juin deux mille quatorze ; En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre ;